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内視鏡診断

1)概要

 近年、内視鏡治療技術は大幅に進化しています。従来の治療では手術が必要であった、胃癌・大腸癌・食道癌などの患者様のなかで、最先端の内視鏡治療により手術を回避し内視鏡治療できる方が増加しています。
 しかし、高度な技術を用いれば、全ての癌や腺腫が内視鏡治療により根治できるわけではありません。最先端の内視鏡治療により従来内視鏡では切除不可能であった大型の癌や腺腫に対する内視鏡治療が可能になってきましたが、癌の進行程度により内視鏡で切除可能であってもリンパ節の郭清などを目的に手術が必要になる患者様もいらっしゃいます。
 当院では、癌の進行程度(病期:Stage)に応じ、適切な治療法を提案できるよう、治療前の精密検査で正確に病期を診断できるよう努力しています。ただし、病期を精密に診断するためには、高度な内視鏡機器を用い、内視鏡専門医が精度の高い検査をする必要があります。
 当院では、内視鏡画像を80倍程度まで拡大し、腫瘍表面の構造を高精度に観察できる拡大内視鏡を使用し診断精度を高める努力をしております。NBIなどの特殊な光を用い内視鏡観察を行うことで、癌や腺腫などの腫瘍の内視鏡診断能が向上しますが、NBIを単独で使用しただけでは、大幅に診断能力が向上するわけではありません。NBIは拡大内視鏡を併用することで真価を発揮します。当院ではNBIに拡大内視鏡を併用し、より高精度の内視鏡診断を行っています。

【写真下】平坦型の小さい大腸ポリープです。通常の内視鏡観察【写真下左】でも確認できますが、NBIによる内視鏡観察【写真下右】ではポリープが茶色の領域として観察されます。NBIを単独で使用した場合、大幅に病気の発見率が向上するわけではありませんが、このポリープのように視認性が向上する病気が多く、診断能力向上に寄与します。(NBIは拡大内視鏡と併用すると非常に効果的です。詳しくは拡大内視鏡の項をご覧ください。)
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 また、一部の癌や腺腫では、NBIを併用した拡大内視鏡検査でも病期の進行程度(病期)を診断することが困難な場合があります。そのような場合、当院では超音波内視鏡を併用しております。超音波内視鏡検査では、腫瘍の深さを観察することが可能となり、より精度の高い精密検査を行うことで適切な治療方針が提案できるよう努めております。

2)拡大内視鏡(Magnifying Endoscopy)

 当院では通常の内視鏡検査で主にハイビジョン内視鏡を使用しておりますので、鮮明に病気を観察することができます。しかし、内視鏡で胃癌・大腸癌・食道癌などの病期の進行程度(病期:Stage)を診断し、内視鏡治療が可能か、それとも手術をした方が良いかなど、適切な治療法をより高い精度で提案するためには、拡大内視鏡による精密検査が非常に有効です。
 拡大内視鏡では、ズーム機能を有する専用の内視鏡を使用し、癌などの病気の表面構造を拡大し観察することができます。顕微鏡を用いて観察するように拡大して観察することができるため、通常の内視鏡に比べ80倍程度まで表面構造を拡大し観察することが可能で、粘膜の表面に存在する直径0.01mm程度の毛細血管まで観察することができます。拡大内視鏡検査では非常に細部まで癌などの病気の表面構造を観察することができるため、より高精度の内視鏡診断が可能になります。

内視鏡診断【写真左】4cm程の非常に大きい大腸ポリープで癌の可能性があります。一般的に大腸癌では大きくなるほど浸潤癌の可能性が高くなります。このポリープは非常に大きいですが、通常の内視鏡観察ではびらんや潰瘍の形成、ヒダの集中を認めず、表面だけの癌(粘膜内癌)の可能性があると判断し、拡大内視鏡による精密検査を行いました。

NBI併用拡大観察【写真下左】では、ポリープ表面の毛細血管が黒色で細長く描出されます。毛細血管の構造に高度の異型を認めましたが破壊は進行していないため、初期の根がはっていない癌(粘膜内癌)と診断しました。染色法による拡大観察【写真下右】では、表面の腺管構造に高度異型を認めましたが腺管の破壊は見られず、粘膜内大腸癌と診断しました。
内視鏡診断

内視鏡診断 【写真左】粘膜内大腸癌は内視鏡治療で根治可能ですが、EMRやポリペクトミーなどの一般的な内視鏡治療では2cmを超える病変の切除は困難で、大型の粘膜内癌の治療には手術が必要になることがあります。この病変は4cm程ですが粘膜内癌が想定されるため、大型の病変の内視鏡治療が可能となるESDという方法で内視鏡的に切除し、手術を回避することができました。切除後の病理診断では粘膜内癌で、内視鏡治療により根治することができました。

内視鏡診断【写真左】2cm程の大腸ポリープです。表面にびらんを認めるため、治療方針を精密に判断するためには拡大内視鏡による精密検査が必要と判断しました。

【写真下】拡大内視鏡の画像です。NBI併用拡大観察【写真下左】では、毛細血管と表面構造の破壊を認めました。染色法による拡大観察【写真下右】でも、表面構造の破壊が見られました。いずれの方法でも、表面構造の破壊が明瞭に見られたため、浸潤性の大腸癌の可能性が高いと診断し、手術による治療をお勧めしました。手術後の病理診断では、粘膜下層の深くまで浸潤した癌で、手術による治療が適切でした。
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3)NBI

 本来、胃・大腸・食道の内部は真っ暗です。内視鏡検査では内視鏡の先端から白色の光を発し、暗闇である胃・大腸・食道の中を照らすことで内視鏡観察が可能になります。
 近年、NBI(Narrow Band Imaging)という機器が開発されました。NBIでは通常の白色の光ではなく、血管の中を流れている赤血球に吸収されやすい特殊な光を、専用機器を用い内視鏡先端から発し内視鏡観察を行います。

内視鏡診断【写真左】NBI観察では通常の白色光ではなく、青色の光を使用して内視鏡観察を行います。

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ヘモグロビンの吸収特性
NBIは専用の光学フィルタにより、狭帯域化された415nmと540nmの2つの光を用いています。これらはヘモグロビンに強く吸収される波長であるため、血管像の描写には最適な光となります。
狭帯域化
波長を415nmと540nmに最適化した上で、そのスペクトル幅を狭帯域化することにより、粘膜表層の血管の走行状態を強調表示させることができます。
NBI画像について
415nmと540nmでは粘膜組織への伝播深度が互いに異なります。このことが血管の走行状態の描写能力にさらなる効果を与えます。415nmの挟帯域光は粘膜表層の血管像を茶系の色調で、540nmの挟帯域光は表層下の血管像をシアン系の色調で描写します。この色の違いによって、血管の走行状態のより豊かな表現が可能となります。
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NBIのイメージングプロセス
光路上に挟帯域の光を通す光学フィルタを挿入し、その反射光を処理回路により画像化します。

 NBIを用いた内視鏡観察では、癌や腺腫などが発見しやすくなることがありますが、通常の内視鏡検査でNBIを併用した場合、癌の発見が格段に向上するような万能な機器ではありません。ただし、NBIを拡大内視鏡検査と併用すると、格段に診断能力が向上するため、当院では主に拡大内視鏡とNBIを併用し、より精度の高い精密検査を行っております。

【写真下】食道の内視鏡画像です。非常に小さい病気であるため通常観察では病変の存在はほとんど認識できませんが、青矢印の部位に4mmの大きさの腫瘍があります。
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内視鏡診断 【写真左】NBIを併用し内視鏡観察を行うと、青矢印の部位に茶色の領域を認めました。このように、拡大内視鏡を使用しなくてもNBIを内視鏡検査に併用することで、癌などの病気発見が発見しやすくなることがあります。

内視鏡診断【写真左】精密検査が必要と判断し、NBI併用拡大内視鏡検査を行いました。茶色の領域を拡大観察すると、腫瘍表面の毛細血管が茶色の糸くず様に観察されます。腫瘍内の毛細血管に異型があることが判明し初期の癌である可能性が高いと診断しました。その後、内視鏡治療を行いましたが、顕微鏡による細胞の検査(病理診断)では上皮内癌で、内視鏡治療により根治することができました。

4)超音波内視鏡検査(EUS)

 内視鏡には直径3mm程のトンネルがあります。そのトンネル内を直径2mm程の棒のような形をした細径超音波装置を通し、内視鏡先端から出した超音波装置を癌などの病気に近づけます。癌などの病気のすぐ近くで超音波検査を行うことで、内視鏡観察では見ることができない、病気の垂直方向の広がり(癌が根をはっているかなど)を観察します。
 一部の腫瘍では、前述のNBIを併用した拡大内視鏡観察を行っても、病気の垂直方向の広がり(癌の深さ;癌の垂直方向の浸潤)を推定することが困難です。そのような場合では、超音波内視鏡検査が非常に有用です。また、拡大内視鏡検察と超音波内視鏡観察を併用することで、更に高精度の精密検査が可能になります。

内視鏡診断【写真左】1cm程の大腸ポリープです。表面にびらんがあるポリープでは、時に浸潤性大腸癌の場合があり、拡大内視鏡での精密検査が必要と判断しました。

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NBI併用拡大内視鏡画像【写真(1)(2)】と染色法による拡大内視鏡画像【写真(3)(4)】です。小さい病変ですが、いずれの方法でも拡大内視鏡検査では表面構造の破壊が確認できます。根が深くはっている大腸癌(浸潤癌)が疑われたため、引き続き超音波内視鏡検査を行いました。

内視鏡診断 【写真左】超音波内視鏡検査では、粘膜下層の深部まで深く根がはった浸潤性大腸癌と診断しました。1cm程度の小さい病変のため内視鏡治療で切除可能ですが、根治性が低下する可能性が高いと判断し手術による治療をお勧めしました。

内視鏡診断【写真左】手術後の顕微鏡(病理)写真です。病理診断では、粘膜下層深部への浸潤癌で、手術による治療が適切であったことが判明しました。病理写真は治療前に行った超音波内視鏡の画像とほぼ同様で、超音波内視鏡による精密検査が、適切な治療方針の提案に非常に有効でした。

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